市醫(yī)療保險制度改革的經驗總結
××市地處東南沿海，現轄５個城區(qū)、６個縣、２個縣級市和１個經濟開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩(wěn)步擴面為重點， 醫(yī)保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達４２．０２萬人（其中：機關事業(yè)單位參保職工１６．９３萬人；各類企業(yè)參保職工 １８．４６萬人；關閉、破產企事業(yè)參保退休人員２．４１萬人；與企事業(yè)解除勞動關系自謀職業(yè)人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險費收繳率保持在９５％以上，醫(yī)�；鸨３至恕笆罩胶狻⒙杂薪Y余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫(yī)療服務的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負擔比例為２２．２％，控制在國家要求的２５％以下，對定點醫(yī)療服務滿意率達８４．５８％。我們的主要經驗和做法是：
一、細化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理
協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。２００３年勞動保障部《關于進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構負責人認真學習，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫(yī)保服務質量考核和費用結算的`重要依據。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構目標管理責任制，嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)�！叭夸洝保蟾鞫c醫(yī)院要認真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應成醫(yī)保范圍項目。２００１年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認真做好醫(yī)保藥品目錄的對應工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量８５％以上，中成藥達５０％以上，專科醫(yī)院備藥率應達到本院藥品總量９０％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到８５％以上，中成藥達７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達１３００多個品種、劑型達１８００多種，比原公費二版目錄分別多出４０個品種和１７１個劑型�；踞t(yī)療保險診療項目已達２２８０項。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個劑型（可直接在定點藥店購買）。
二、優(yōu)化結算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長
醫(yī)保費用結算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關鍵措施。××市從實際出發(fā)，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算實行定額管理，２００３年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標準，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付， 醫(yī)院自負３０％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構超支的費用，定點醫(yī)療機構節(jié)約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。２００４年ｌ一６月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用１３０．８７元，住院次均費用９０７２．８１元，分別比上年同期增長２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。
三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理
建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務管理的重要手段。為確保服務協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態(tài)度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。２００３年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知２８８份，金額達５８．５２萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領域的交流與協(xié)調促進醫(yī)療保險服務不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構強化自律管理、醫(yī)�；颊吲浜现С止芾怼⑨t(yī)保經辦機構服務化管理的醫(yī)保管理新局面。
四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎建設
新形勢下，要堅持以人為本，就要與時俱進，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務水平。一是樹立良好的行業(yè)服務規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績”的口號，制定了《效能建設制度》，實行佩戴胸卡上崗、“首問負責制”，推行“政務公開”，公布“服務承諾”、投訴電話、，公開辦事規(guī)則，設置工作牌、職責牌、去向牌、監(jiān)督臺；在各定點醫(yī)療機構增設觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網站”，為參保人員提供各年度個人帳戶查詢、政策問答、定點單位名錄、藥品目錄、欠費查詢等服務，營造了協(xié)調和諧的醫(yī)保運行環(huán)境。二是延伸和加強醫(yī)療保險管理服務網絡。根據醫(yī)保擴面后就醫(yī)購藥需求，相應增加定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。目前全市共有定點醫(yī)療機構１４５家、定點零售藥店６９家，其中市本級定點醫(yī)療機構達５９家（省屬醫(yī)院１３家，部隊醫(yī)院３家，市區(qū)屬醫(yī)院２２家，民營醫(yī)院２家，廠校醫(yī)院３家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務中心（站）１６家），定點零售藥店２ｌ家。近日，市本級又有一大批民營和社區(qū)醫(yī)療機構與藥店參加定點考核，即將納入醫(yī)保定點，定點醫(yī)療機構和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購藥將更加便利。三是加強隊伍專業(yè)化管理，強化專業(yè)培訓。定期對醫(yī)保經辦機構工作人員進行業(yè)務培訓，強化業(yè)務學習。聘請行政效能監(jiān)督員，定期召開監(jiān)督員座談會， 了解社會各屆的意見與建議，加強黨風廉政和效能建設。
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