醫(yī)�；鹱圆閳蟾妫ㄍㄓ�10篇）
我們眼下的社會，接觸并使用報告的人越來越多，其在寫作上具有一定的竅門。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)�；鹱圆閳蟾�，希望能夠幫助到大家。
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人力資源和社會保障局:
我站按照《淄人社字【20xx】298號》等文件精神，經(jīng)我站相關(guān)工作人員的努力，對于我站就診的參保人員進行全面梳理，未發(fā)現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查、以藥換藥、以物代藥等情況，在一定程度上維護了醫(yī)保基金的安全運行�，F(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理：
1、我院成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組，具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用情況進行分析，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，不定期對醫(yī)保管理情況進行抽查，如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣社保局對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。
二、醫(yī)療保險服務(wù)管理：
1、提昌優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)。
2、對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。
3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現(xiàn)象發(fā)生。
4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。
5、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。
三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理：
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。
四、醫(yī)療保險信息管理：
1、我院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。
2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。
3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
五、醫(yī)療保險費用控制：
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、嚴格掌握入、出院標準，未發(fā)現(xiàn)不符合住院條件的'參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。
3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。
六、醫(yī)療保險政策宣傳：
1、定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。
2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料等。
經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的進一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，使我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提高，加強了責任心，嚴防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導(dǎo)下，把我院的醫(yī)療工作做得更好。
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為落實我縣廣政辦字【20xx】第51號文件精神，《廣平縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)�；痫L險全面檢查專項行動實施方案》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴格按照我縣醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)�；鹗褂们闆r工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高思想認識，嚴肅規(guī)范管理
為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負責人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。
嚴格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《廣平縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)�；鸬陌踩\行。
二、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理
為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生;對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。
三、建立長效控費機制，完成各項控費指標
我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫(yī)療費用。嚴格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴格遵守各項診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目;不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實施。
加強了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。
四、存在的問題
1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。
2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的'學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險政策認識不足，對疾病診療不規(guī)范。
五、整改措施
1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)。
2、堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
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大邑縣衛(wèi)生局：
我院根據(jù)大衛(wèi)計【20xx】12號《大邑縣衛(wèi)生局關(guān)于進一步加強醫(yī)保基金使用管理的通知》文件精神，立即成立了自查小組對我院基本醫(yī)療保險工作進行自查：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，明確職責
1、經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會討論通過成立基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：揭xx（院長）副組長：
成員：
2、領(lǐng)導(dǎo)及成員職責：
揭xx負責監(jiān)督全面基本醫(yī)療保險工作
鐘xx負責醫(yī)療價格核對，負責輔助檢查費用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審；
何xx；負責醫(yī)療價格核對、監(jiān)督，負責輔助檢查費用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審，統(tǒng)計；結(jié)算終審、匯總上報；
李xx負責統(tǒng)籌資金劃撥、登記；
潘xx負責把握出入院指征，合理檢查，合理用藥，合理治療，病案控制；負責病歷、處方等病案管理；
牟xx負責管理醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)療費用核對；楊海波負責藥品醫(yī)保對碼、藥品價格、藥品費用核對；
二、加強管理，具體落實
1．嚴格按照我院與社保局簽定的《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)；
2．嚴格按照文件規(guī)定，強調(diào)我院基本醫(yī)療工件：嚴禁將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征的應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院；按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院；嚴禁記費科室虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療基金；嚴格按照基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍支付，嚴禁將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費用等納入基本醫(yī)療保險支付范圍；
3．制定和優(yōu)化住院服務(wù)管理：
1）、制定完善基本醫(yī)療保險內(nèi)控制度，設(shè)置就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)；
2）、嚴格實行基本藥物制度、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單；
3）、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字確認；
4）、及時結(jié)算住院費用；
5)、嚴格執(zhí)行藥品、物價監(jiān)督部門相關(guān)政策法規(guī)；
6）、分類規(guī)范存放住院病人病歷、處方，做到有據(jù)可查；
三、政策宣傳、制度保障
1、醫(yī)療保險政策宣傳、公示：
本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定；
公示四川省基本藥物中標目錄，
懸掛“定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌、設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺、對外設(shè)置宣傳欄，加強宣傳基本醫(yī)療保險政策和開展公示制度、補償情況等相關(guān)工作，公開監(jiān)督電話：88221000接受社會監(jiān)督；
2、懲罰措施：
將執(zhí)行基本醫(yī)療保險工作制度的'情況納入科室和個人績效考核內(nèi)容，并與年度考核和績效分配掛鉤；
不得弄虛作假，不得謀取個人私利，如給醫(yī)院造成損失和嚴重后果者，一經(jīng)查實責任后果自負。
四、存在問題及處理：
針對在檢查中存在的問題，處理如下：
1、部分住院病人在輸完液后，雖經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸說及簽離院責任告之書后，病員堅持回家休息。我們將加強醫(yī)保政策宣傳；
2、醫(yī)療保險政策認識不足，未分清門診和住院限制用藥，疾病診斷不規(guī)范；
有時因系統(tǒng)故障、工作繁忙或自身疏忽，造成費用發(fā)生時間和實際不相符合，對自費藥品及診療項目未及時要求病人或家屬簽字；
3、部分病人無床頭卡，部分病人的醫(yī)療沒有下醫(yī)囑，參保與非參保病人病歷、處方?jīng)]有分開管理。我院將加強規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、對病歷、處方實行專人管理，規(guī)范分類存放，逐步實行計算機管理；
這些問題說明我院對醫(yī)保工作責任心不強、法律意識不強、專業(yè)水平不強。我們將加強對醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，力爭在今后的工作中把這些問題改正。
由于基本醫(yī)療工作是一項是黨和政府惠及千家萬戶的民生工程，工作要求細致、政策性強的工作，這就要我們醫(yī)�；鸸芾砣藛T和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，加強責任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。
醫(yī)保基金自查報告 4
市醫(yī)保中心：
首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我們醫(yī)療保險定點零售藥店的資格，為我們更好的服務(wù)于XX區(qū)人民的健康提供了極大的便利。自醫(yī)保刷卡服務(wù)開通以來，我店積極響應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保定點藥店相關(guān)政策規(guī)定，堅持以“質(zhì)量、安全、誠信、便捷、高效”的經(jīng)營理念，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于對我市基本醫(yī)療保險“兩定”機構(gòu)進行考核的通知》的相關(guān)精神，我們結(jié)合本店實際情況，對我店20xx年醫(yī)療保險刷卡服務(wù)的各個項目做了全面檢查，現(xiàn)匯報如下：
一、為更好的服務(wù)于參保人員，我店配備4名醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中藥師1名，藥士2名。全天候為顧客提供準確的用藥咨詢服務(wù)。
二、我店以配送為中心支撐，經(jīng)營中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素等累計1000余品種藥品，基本醫(yī)療保險藥品備藥率達90%以上，以確保滿足廣大參保人員的購買需求。并且嚴格按照GSP的相關(guān)要求，對藥品的購、存、銷各個環(huán)節(jié)進行有效質(zhì)量控制，完善流程管理，健全各項表格記錄。杜絕不合格藥品銷售給顧客，在我店的有效管理下，無一例假劣藥事件發(fā)生。
三、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關(guān)條例，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區(qū)別標識。加強基本醫(yī)療保險用藥管理，對基本醫(yī)療保險用藥和非基本醫(yī)療保險用藥進行分類標示，基本醫(yī)療保險用藥在標簽上注明“醫(yī)保甲類”、“醫(yī)保乙類”字樣，在賬目上獨立核算，做到醫(yī)保賬目及時、準確。
四、能夠按照我區(qū)、市關(guān)于醫(yī)保定點零售管理政策的`規(guī)定從事日常刷卡服務(wù)工作，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，我們對所經(jīng)營的藥品進行分類排查，對不符合通知文件精神的非藥品全部下架停止銷售。為加強醫(yī)保刷卡監(jiān)督，設(shè)有醫(yī)保刷卡意見箱，及時收集顧客意見。針對新公布的國家基本藥品目錄，除確保品種齊全外，我們積極響應(yīng)國家藥物價格政策，致力于把價格降到最低。
五、建立和完善醫(yī)保刷卡服務(wù)管理制度，落實責任，確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡業(yè)務(wù)。
六、能夠按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)管理和費用結(jié)算。
在今后，我店將進一步強化本店員工的有關(guān)醫(yī)保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識，自覺、嚴格遵守和執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，加強內(nèi)部管理，為建立我市醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保險刷卡誠信服務(wù)、公平競爭的有序環(huán)境起模范帶頭作用，切實為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的保險刷卡服務(wù)。
熱忱歡迎貴局工作人員來我店檢查指導(dǎo)工作。
醫(yī)�；鹱圆閳蟾� 5
一、引言
醫(yī)�；鹗潜Ｕ先嗣窠】档闹匾Y金來源之一，其使用管理工作直接關(guān)系人民群眾的利益。為了進一步提高醫(yī)�；鹗褂霉芾硭�，體現(xiàn)公正、透明、高效的原則，我單位開展了醫(yī)�；鹗褂霉芾碜圆楣ぷ鳌１緢蟾嬷荚诳偨Y(jié)自查過程中存在的問題和不足，并提出改進措施，以期改善醫(yī)�；鹗褂霉芾砉ぷ�，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。
二、自查概況
自查時間：20xx年1月至20xx年6月
自查范圍：我單位醫(yī)�；鹗褂霉芾砉ぷ魅^程
自查對象：醫(yī)保管理部門、醫(yī)院等相關(guān)部門及人員
自查方式：文件審查、數(shù)據(jù)核對、現(xiàn)場走訪等多種方式相結(jié)合
自查目標：發(fā)現(xiàn)問題、改進管理、提高效率
三、自查結(jié)果
1.資金使用環(huán)節(jié)存在問題
（1）資金管理不規(guī)范：部分醫(yī)院和相關(guān)部門在資金使用過程中，存在使用不規(guī)范、違反相關(guān)規(guī)定等問題。例如，未按照醫(yī)保目錄執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格；
未及時辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)等。
�。�2）資金使用監(jiān)管不到位：醫(yī)保管理部門在資金使用方面的監(jiān)管不夠嚴格，對醫(yī)療機構(gòu)的資金使用情況了解不全面，監(jiān)管措施不到位。例如，未及時核查醫(yī)院的資金使用報表；
未及時處理醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為等。
2.數(shù)據(jù)管理存在問題
（1）數(shù)據(jù)不完整：醫(yī)保管理部門在數(shù)據(jù)管理方面存在一定的問題，部分數(shù)據(jù)未及時錄入或錄入不完整，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準確、不完整等問題。例如，未及時錄入醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)；
數(shù)據(jù)錄入錯誤等。
（2）數(shù)據(jù)共享不暢：醫(yī)保管理部門與醫(yī)院和相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)共享有待加強，導(dǎo)致信息傳遞不及時、不準確等問題。例如，醫(yī)院的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)未及時傳輸給醫(yī)保管理部門；
相關(guān)部門的數(shù)據(jù)未及時傳輸給醫(yī)保管理部門等。
3.效率提升的問題
�。�1）辦事效率不高：醫(yī)�；鹗褂霉芾砉ぷ髦�，辦事效率不高是一個普遍存在的問題。例如，醫(yī)院結(jié)算手續(xù)辦理時間長，導(dǎo)致患者等待時間過長；
醫(yī)保報銷的審核和結(jié)算周期長等問題。
（2）信息化水平不高：醫(yī)保管理部門的信息化水平相對較低，導(dǎo)致辦事效率低下，數(shù)據(jù)管理不規(guī)范等問題。例如，醫(yī)保管理部門的信息系統(tǒng)不完善，無法滿足工作需求；
信息化設(shè)備更新不及時等問題。
四、問題分析
1.資金使用環(huán)節(jié)問題的原因分析：
�。�1）醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門對醫(yī)�；鸬氖褂霉芾碇匾暢潭炔粔�，對規(guī)定和政策的執(zhí)行不到位。
（2）醫(yī)保管理部門的監(jiān)管措施不夠完善，對醫(yī)院和相關(guān)部門的`資金使用情況了解不全面，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題的能力有限。
2.數(shù)據(jù)管理問題的原因分析：
�。�1）醫(yī)保管理部門對數(shù)據(jù)管理的重視程度不夠，對數(shù)據(jù)錄入的規(guī)范與要求沒有明確，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準確、不完整等問題。
�。�2）醫(yī)保管理部門與醫(yī)院和相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)共享機制不夠完善，導(dǎo)致信息傳遞不及時、不準確等問題。
3.效率提升問題的原因分析：
�。�1）醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的溝通不暢，合作程度有待提高，導(dǎo)致醫(yī)保報銷和結(jié)算等環(huán)節(jié)效率低下。
（2）醫(yī)保管理部門的信息化水平相對較低，導(dǎo)致工作效率低下，數(shù)據(jù)管理不規(guī)范等問題。
五、改進措施
1.加強資金使用環(huán)節(jié)的管理：
（1）加強醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門的規(guī)范培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保基金的使用管理的重視度，明確規(guī)定和政策的執(zhí)行要求。
�。�2）醫(yī)保管理部門加強對醫(yī)院和相關(guān)部門的監(jiān)管力度，加強醫(yī)保資金使用的檢查和審計工作，確保資金使用的合規(guī)性和規(guī)范性。
2.優(yōu)化數(shù)據(jù)管理：
（1）醫(yī)保管理部門加強對數(shù)據(jù)錄入的規(guī)范和要求，制定數(shù)據(jù)錄入標準和流程，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。
（2）建立健全醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的數(shù)據(jù)共享機制，確保信息的及時、準確傳遞，提高數(shù)據(jù)管理的效率和質(zhì)量。
3.提高效率：
�。�1）加強醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間的溝通與協(xié)作，建立定期溝通機制，及時解決工作中遇到的問題，提高醫(yī)保報銷和結(jié)算等環(huán)節(jié)的效率。
�。�2）醫(yī)保管理部門加速信息化建設(shè)，完善信息系統(tǒng)，提高工作效率，優(yōu)化數(shù)據(jù)管理和資金使用的相關(guān)流程，提高服務(wù)效能。
六、結(jié)語
通過本次醫(yī)�；鹗褂霉芾碜圆�，我們深刻認識到了存在的問題和不足之處。同時，我們也制定了相應(yīng)的改進措施，以期提高醫(yī)�；鹗褂霉芾淼乃�，為人民群眾提供更加公正、透明、高效的醫(yī)保服務(wù)，確保人民群眾的健康權(quán)益得到充分保障。我們將持續(xù)加強自查工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，不斷改進完善醫(yī)�；鹗褂霉芾砉ぷ髁鞒蹋瑸槿嗣袢罕姷慕】凳聵I(yè)貢獻力量。
醫(yī)保基金自查報告 6
上蔡縣鴻康醫(yī)保定點零售藥店，根據(jù)上蔡縣人勞局要求，結(jié)合年初《定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》認真對照量化考核標準，組織本店員工對全年來履行《定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下:基本情況:我店經(jīng)營面積40平方米，全年實現(xiàn)銷售任務(wù)萬元，其中醫(yī)保刷卡萬元，目前經(jīng)營品種3000多種，保健品多種，藥店共有店員2人，其中，從業(yè)藥師1人，藥師協(xié)理1人。
自檢自查中發(fā)現(xiàn)有做得好的一面，也有做得不足之處。優(yōu)點:
(1)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《上蔡城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和療保險暫行規(guī)定》;
(2)認真組織和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，正確給參保人員宣傳醫(yī)保政策，沒有出售任何其它不符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶奈锲�;
(3)店員積極熱情為參保人員服務(wù)，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發(fā)生;
(4)藥品擺放有序，清潔衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行國家的'藥品價格政策，做到一價一簽，明碼標價。
存在問題和薄弱環(huán)節(jié):
(1)電腦技術(shù)使用掌握不夠熟練，
特別是店內(nèi)近期新調(diào)入藥品品種目錄沒能及時準確無誤維護進電腦系統(tǒng);
(2)在政策執(zhí)行方面，店員對相關(guān)配套政策領(lǐng)會不全面，理解不到位，學(xué)習(xí)不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實外;
(3)服務(wù)質(zhì)量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠;
(4)對店內(nèi)設(shè)置的醫(yī)保宣傳欄，更換內(nèi)容不及時。針對以上存在問題，我們店的整改措施是:
(1)加強學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，經(jīng)常組織好店員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識、知法、守法;
(2)提高服務(wù)質(zhì)量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫(yī)保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發(fā)揮參謀顧問作用;
(3)電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓(xùn)練。
(4)及時并正確向參保人員宣傳醫(yī)保政策，全心全意為參保人員服務(wù)。
最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行監(jiān)督和指導(dǎo)，多提寶貴意見和建議。謝謝～
醫(yī)�；鹱圆閳蟾� 7
在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)相關(guān)文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
1.醫(yī)�？浦贫ㄓ嗅t(yī)保部門工作職責、病歷審核制度、特殊病管理制度、考評獎懲制度，藥劑科制定有處方管理制度，醫(yī)院在處方管理方面嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，慢性病等特殊疾病最長不超過一個月用量，同時注明理由。
2.開具的處方是嚴格按照《處方管理辦法》的要求，不存在重復(fù)處方，無診斷處方、分解處方等違規(guī)情況；
3.用藥嚴格按照醫(yī)保政策的要求，無明顯超量、超限級等違規(guī)情況；
4.急診留觀病人管理符合醫(yī)政的`要求；
5.住院期間的檢查、治療、用藥都是嚴格按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，做到因病施治，堅持合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕不合理檢查、用藥等情況發(fā)生。
6.無掛床、分解住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)問題；
7.住院費用結(jié)算嚴格按照系統(tǒng)里面的要求執(zhí)行；
8.收費嚴格執(zhí)行省、市物價部門的相關(guān)收費標準，不存在多收、亂收、掛靠收費等違規(guī)問題；我院堅持費用日清單制度，每日打印費用日清單發(fā)給病人，讓參保人明明白白消費。
9.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，藥品實行全品種計算機管理，未出現(xiàn)以藥換藥、以藥換物、以物換藥等藥品管理問題；
10.嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，做到診斷和病史輔助檢查相符，用藥與處方相符，費用收取與醫(yī)囑相符，嚴格執(zhí)行出入院標準，辦理入院手續(xù)時，認真核對“人、身份證、社保卡”是否一致，及時為達到出院標準的病人辦理出院手續(xù)。
11.密切配合社保經(jīng)辦機構(gòu)工作，醫(yī)療保險費用未單獨建賬，但憑證是分開做的，醫(yī)療保險發(fā)票實行單獨裝訂，處方由于分得太細，如果單獨存放工作量太大，所以現(xiàn)在處方暫時只是按藥品分類單獨存放，沒有把醫(yī)保處方單獨存檔。
醫(yī)�；鹱圆閳蟾� 8
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)相關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。
經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的準確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定水準上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。
現(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作實行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提升對醫(yī)療保險工作重要性的理解
為增強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。
多次組織全體人員認真學(xué)習(xí)相關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差別，積極整改。
著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。
我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
增強自律管理、推動我院增強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。
進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手增強醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的`各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。
制定了關(guān)于進一步增強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。
各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
認真即時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，即時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。
所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)、落實對就診人員實行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，
四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差別，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。
剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，理解不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要即時做。
2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠即時全面
4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五、下一步工作要點
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、增強醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提升理解，杜絕麻痹思想。
2、落實責任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責，增強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、今后要更加增強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)提升患者滿意度。
使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提升我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)保基金自查報告 9
為積極貫徹落實洛人社醫(yī)療【20xx】第17號文件精神，響應(yīng)院醫(yī)保中心關(guān)于近期在全院各科室開展醫(yī)�；饘ｍ棛z查的有關(guān)要求，科室在院醫(yī)�；饘ｍ椫卫眍I(lǐng)導(dǎo)小組的精心指導(dǎo)下，嚴格按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。我肛腸科嚴格按照要求對科室醫(yī)保基金專項工作進行了自查自糾，對照標準，認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、提高思想認識，嚴肅規(guī)范管理
為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我科成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。多次組織全科醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。肛腸科把醫(yī)療保險當作科室大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。20xx年度的科室醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行，進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
二、科室建章立制，嚴格貫徹落實
為確保各項制度落實到位，科室健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。科室嚴格要求醫(yī)護人員認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、杜絕違規(guī)行為，嚴控專項基金
結(jié)合本院醫(yī)保工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。
四、自查尋找不足，嚴改不留空檔
雖然科室醫(yī)保工作取得了一點成績，但距醫(yī)院醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；
2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程及部分政策掌握熟練程度的有待進一步提高；
3、醫(yī)護人員病歷書寫不夠及時全面
4、部分患者未能在三工作日資格確認；準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)；
五、針對自查不足，認真整改落實
今后科室要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫(yī)務(wù)人員的.有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想；
2、落實責任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明；
3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)�；鹱圆閳蟾� 10
近年來，隨著縣域經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療需求日益迫切，但受物價上漲等 多種因素的影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)出每年支出不可控制性增加，基金收支缺口越來越大的趨勢。為確�；鹫＿\行，XX縣財政局組織人員就 20xx-20xx年全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況進行了調(diào)查了解�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)參保情況。截止到20xx年12月底，XX縣醫(yī)保局管理的城鎮(zhèn)醫(yī)保共有參保單位486家，參保總?cè)藬?shù)55165人，其中在職參保人數(shù)為 28559人，退休人數(shù)26606人。行政事業(yè)單位參保398家，參保人員35627人，企業(yè)參保88家，參保人員19538人，人平月繳費數(shù)1776 元，其中離休老干和一至六級傷殘軍人345人。該縣醫(yī)保局基金征繳依據(jù)新勞社發(fā)〔20xx〕25號和新勞社字〔20xx〕44號等文件對城鎮(zhèn)職工及退休人員按上年度本單位工資總額(包括退休費)的7%，個人按上年工資收入的2%，其中財政全額預(yù)算單位由縣財政預(yù)算7%、參保單位負擔2%、個人2%。生育保險基金由單位負擔0.6%。離休老干由縣財政按1萬元/人的標準預(yù)算，一至六級傷殘軍人由財政分別按8000和5000元的標準撥付。
(二)基金收支情況。20xx年XX縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌收入4729.55萬元，其中財政補貼收入697.66萬元，縣級預(yù)算1481.14萬元，利息收入248萬元，單位收繳2302.75萬元。當年統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，住院人平報銷金額5230元，報銷比例76%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院53.67萬元，私立醫(yī)院759.17萬元(煤炭二處醫(yī)院604.85萬元)，縣級醫(yī)院1304.65萬元，門診費支出1245.64萬元，省市及外地醫(yī)院報銷3325.37萬元，傷殘門診支出69.5萬元，當年收支虧損2028.8萬元，若扣除財政補貼收入中中央財政對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性補貼 550.12萬元，則當期虧損2523.9萬元。由于年初統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余6146.59萬元，則累計結(jié)余為4117.79萬元。個人賬戶基金當期收入 2852.93萬元，支出2043.43萬元，當期結(jié)余809.5萬元，累計結(jié)余3265.06萬元。大病醫(yī)療互助基金當期收入451.58萬元，支出 957.71萬元，當期虧損506.13萬元，累計結(jié)余415.90萬元。生育保險基金當期收入283.98萬元，支出50.64萬元，當期結(jié)余 233.34萬元，累計結(jié)余1079.52萬元。離休統(tǒng)籌金當期收入88.38萬元，支出77.37萬元，當期結(jié)余11.01萬元，累計結(jié)余7.99萬元。20xx年全縣職工醫(yī)療基金收入8059萬元，其中統(tǒng)籌基金4513萬元，個人賬戶3335萬元，利息收入211萬元；支出5810萬元，其中統(tǒng)籌基金4777萬元，個人賬戶1032萬元。當年因報賬不及時，造成3000萬元未列支，實際支出8810萬元，本期虧損達741萬元。
二、存在的問題及原因分析
1.統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助基金虧損嚴重。20xx年統(tǒng)籌基金收入虧損2523.9萬元，大病互助當年虧損506.13萬元。20xx年統(tǒng)籌基金實際虧損達到3943萬元。統(tǒng)籌基金虧損越來越大的主要原因是：
一是改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費一次性移交，歷史負擔沉重。企業(yè)改制時，應(yīng)為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險費，個人終身享受門診費、個人賬戶和住院報賬。近年來，XX縣共接收改制企業(yè)退休人員1.3萬人，如按9500元/人的標準預(yù)留基本醫(yī)療保險費，應(yīng)收繳12350萬元；按1100元/人的標準收取大病互助費，應(yīng)收繳1430萬元。實際只收繳了個人繳納的大病互助費1430萬元以及部分企業(yè)改制資產(chǎn)充裕的醫(yī)保費。該部分人員按湘勞社〔20xx〕11號文件精神參加職工醫(yī)保，省財政按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資1%予以補助，縣財政應(yīng)按2%予以配套補助，醫(yī)�；鹭摀�1%。但省財政從20xx年開始省級補助沒有下達，縣財政由于財力有限，配套補助資金沒有到位，因而實質(zhì)上縣屬改制企業(yè)退休人員醫(yī)�；旧嫌舍t(yī)保基金承擔，截止至 20xx年底，為該部分人員已支付醫(yī)療費 5973萬元，用完了所有的資金。因此，這部分人員醫(yī)療費用只能靠在職參保人員的繳費來承擔，這是一個沉重的歷史包袱。
二是退休人員所占比率過大，基金難以為繼。XX縣是人口大縣，退休人員多，占參保人員的49%，而退休人員個人不再繳納醫(yī)保金，導(dǎo)致個人賬戶占基金收入的比率過大。如20xx年個人賬戶占基金收入的比率達40%，而統(tǒng)籌基金占基金收入僅為60%。特別是從20xx年起，所有全額拔款行政事業(yè)單位實行單基數(shù)繳費，這一政策出臺，將使醫(yī)�；鹗杖霚p少830萬元/年左右，個人賬戶占基金的比率會更大。
三是財政投入不足，基金足額征繳困難重重。XX縣屬于國家級貧因縣，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，財政實力欠差，人均財力有限，年初安排預(yù)算時，只按全額拔款的行政事業(yè)單位的基本工資為繳費基數(shù)納入預(yù)算，津補貼部分的醫(yī)保繳費單位自籌，單位負擔較重，足額收繳基金比較困難。如20xx年教育系統(tǒng)應(yīng)收繳1630 萬元，實際預(yù)算安排收繳841萬元，少收繳789萬元。
四是實行新的藥品目錄和政策，增加了基金支出量。實行新政策后，藥品價格上漲，無形中增加了基金的支出量。如20xx年比20xx年在參保人數(shù)沒有多大變化的情況下，統(tǒng)籌基金支出卻增加到1727萬元，增長了34%。
五是住院比例高，就醫(yī)結(jié)構(gòu)不合理�，F(xiàn)行醫(yī)保管理體制致使參保患者無論大小病，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，就不愿到門診自己掏錢看病，助推了住院人次的攀升。20xx年，全縣職工醫(yī)保住院人數(shù)12168人次，住院率為22%，費用支出達5399萬元。
六是人次住院費持續(xù)增長，藥品費比例偏高。隨著社會科技的進步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，患者選擇三甲醫(yī)院就診率相應(yīng)提高，費用也相應(yīng)增高。且醫(yī)療機構(gòu)長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品提成等現(xiàn)象，導(dǎo)致藥品費率居高不下。既增加了患者負擔，也增加了醫(yī)�；鸬闹С�。這種現(xiàn)象如不加以控制，該縣醫(yī)療保險基金財政兜底的風險越來越大。
2.統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)不合理。20xx年全縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，其中住院支出5443.21萬元，省市及外地醫(yī)院支出達3325.37萬元，占支出的61%，私立醫(yī)院支出759.17萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出僅53.67萬元，縣級醫(yī)院也只有1304.65萬元，統(tǒng)籌基金支出大部分流向了縣外及私立醫(yī)院。私立醫(yī)院支出中尤以煤炭二處醫(yī)院最多，為604.85萬元，僅比縣人民醫(yī)院761.24萬元少一點。
3.特殊門診支出欠規(guī)范。20xx年該縣特殊門診支出1245.64萬元，占統(tǒng)籌基金支出的18%。據(jù)了解，該縣符合特殊門診的人員經(jīng)醫(yī)院檢查確診有2500余人，按3000元/人計算，需支出700萬元，這還不包括一些惡性腫瘤的門診放、發(fā)療，肝、腎移植術(shù)后抗排異治療，尿毒癥的透析治療等門診費用。因特殊病種病情具有復(fù)雜性、多樣性，標準認定難以統(tǒng)一，特殊情況需特殊處理的比較多，如一些重癥傳染性病人，腎移植病人、精神病人等要求較高，手工制單也比較多，因此，超標準報銷的情況時有發(fā)生。 20xx年特殊病種人員達到3200余人，特殊門診支出比上年增加近100萬元。
4.特殊人員醫(yī)療保險管理不完善。XX縣離休人員醫(yī)療保障雖單獨列賬管理，但由于縣醫(yī)保局財務(wù)管理不到位，導(dǎo)致縣人民醫(yī)院等醫(yī)院20xx年10 月—20xx年9月份有132萬元離休醫(yī)藥費至今沒有報賬。20xx年離休基金支出77.37萬元，主要用于支付個人報賬，其中住院支出僅占28.52萬元，而門診支出多達48.86萬元，離休基金門診支出偏高。而住院支出卻大量隱藏在醫(yī)院沒結(jié)算，因此離休人員醫(yī)療保險金賬面隱藏了支出風險，財政增加了隱性債務(wù)支出。據(jù)了解，縣醫(yī)保局對該縣一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障沒有實行專賬管理。
5.醫(yī)�；鸸芾聿坏轿弧Ｗ陨蠈冕t(yī)保局長出事以來，醫(yī)保局主要負責人長期空缺，工作人員積極性不高，醫(yī)�；鸹�、總額控制等各種管理措施都流于形式，基金管理不到位，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)保局長職位長期空缺，致使單位內(nèi)部人心渙散，管理不到位。原分管醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)不懂業(yè)務(wù)，醫(yī)保局臨時負責人威望不高，專業(yè)水平不強，缺乏凝聚力和向心力，調(diào)動不了其他人員的工作積極性。二是對公立醫(yī)院沒有控制指標，沒有按病種包干，按人頭付費，對省級醫(yī)院沒有查房，對私立醫(yī)院沒有加強管理，甚至放寬準入政策。如20xx年又新增了仁泰、興興、眼科等3家私立醫(yī)院。
三、建議
(一)適當修改城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實施細則。20xx年，XX縣正式啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，出臺了《XX縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法》。10多年來，該縣并沒有出臺或修訂新的政策�？h醫(yī)保局在實際執(zhí)行過程中只得參照市里出臺的政策執(zhí)行。20xx年，XX市出臺了《關(guān)于推進全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》，明確要求對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，市級財政不承擔任何風險，仍由縣級財政兜底。但這一政策并不完全適合該縣實際，因此有必要根據(jù)實際修改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分實施細則。如針對職工醫(yī)保基金個人賬戶基金占基金總收入的比率過大，隨著人口老齡化程度的.加劇，比率會越來越大，因此，建議上級有關(guān)部門探索改革個人賬戶的分配制度，改革個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，適當調(diào)減0.5個百分點，增加統(tǒng)籌基金收入。
(二)加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出管理力度。為降低基金風險，降低老百姓的醫(yī)療負擔，要進一步加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出的管理力度。
一是要實行住院雙總額控制，即對全年職工醫(yī)療保險基金住院支出要根據(jù)收入、支出政策測算后，綜合考慮前三年的平均數(shù)和基金收入的增長情況，在保證基金當年收支平衡的基礎(chǔ)上合理確定縣醫(yī)保局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金和大病互助基金一年的支出總額，從而控制年度支出總額。縣醫(yī)保局要根據(jù)縣財政下達的支出控制數(shù)，對各定點醫(yī)院的年度報銷額按照其前三年的實際報銷額，并考慮各種影響因素進行總額控制，并將控制數(shù)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。
二是對特殊門診費用實行年度總額控制，要根據(jù)前三年申報審批的符合條件納入特殊門診的人員數(shù)剔除不合規(guī)人員，根據(jù)規(guī)定進行測算后合理確定年度控制總額。
三是對已實行單病種和按照上級認定能夠進行單病種管理的病種進行費用包干結(jié)算。
四是要強化對定點醫(yī)院的考核控制標準，對服務(wù)協(xié)議中規(guī)定的人均住院費用、人均床日費用、藥品醫(yī)療總費用比重等指標嚴格考核，對超過規(guī)定的必須拒付。
五是要對縣外醫(yī)院定點進行嚴格控制，凡沒在定點醫(yī)院住院治療的不予核報，在縣外定點醫(yī)院住院治療建議在現(xiàn)行基金支出政策基礎(chǔ)上降低3-5個百分點，以解決目前基金支出政策上在醫(yī)院等級、分段報銷差距過小導(dǎo)致參保人員大量涌入省級醫(yī)院治療，加大醫(yī)療費用支出的弊端。
(三)進一步加大收入征繳力度。
一是繼續(xù)抓好擴面，做到應(yīng)保盡保。突出抓好重點人群的參保擴面，做到應(yīng)收盡收。
二是職工醫(yī)保應(yīng)針對部分單位申報基數(shù)偏低，欠費較大的問題，進一步加大對參保單位繳費基數(shù)申報審核力度，重點加強對事業(yè)單位，國有企業(yè)、中央省屬垂直管理單位繳費基數(shù)的審核，加大對行政事業(yè)單位津補貼、績效工資等沒納入財政預(yù)算統(tǒng)繳的工資總額的審核，努力做到應(yīng)收盡收。
三是嚴格政策，任何單位都不能免征，領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)要帶頭繳納。
(四)對沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交。
在省級補貼沒有到位的情況下，建議將沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍，其個人每年應(yīng)交的醫(yī)保費由財政負擔，報銷政策還是按職工醫(yī)保的政策報銷，保證其待遇不變。以緩解職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的壓力。
(五)強化對大病醫(yī)療互助基金監(jiān)管力度。該縣大病醫(yī)療互助金基金一直沒有納入財政專戶管理，這既不符合社�；饡嬛贫�，也不利于財政部門加強監(jiān)管。大病醫(yī)療互助基金收入作為收入戶存款的一部分，應(yīng)在期末全部劃入財政專戶，支出時縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)支出計劃提出用款申請，經(jīng)財政部門審核后撥付經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。
(六)建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的日�；楹凸芾碇贫�。
一是每年年初要制訂對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行稽查的工作計劃，每年安排幾家定點醫(yī)療機構(gòu)，由財政、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門組成聯(lián)合檢查組，重點對套取醫(yī)�；鸬男袨檫M行檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金使用過程中的各種問題，及時整改糾正。
二是對納入醫(yī)保定點的定點醫(yī)院，其藥品采購要納入政府采購，既保證藥品的質(zhì)量和價格，又能加強監(jiān)管。
三是縣醫(yī)保局要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的查房力度，加強日常稽查管理，控制各種違規(guī)行為的發(fā)生。
(七)加強對私立醫(yī)院審批和定點的管理。近幾年來XX縣私立醫(yī)院如雨后春筍般冒出來，這其中部分私立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技力量和管理等都不完全符合執(zhí)業(yè)和定點資格，并且也不完全符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。因此，有必要對定點醫(yī)院進行重新審批，建議縣里成立由衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)、財政及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成聯(lián)合認定小組，統(tǒng)一按政策集體審批和認定職工醫(yī)保、工傷、生育保險和新農(nóng)合定點醫(yī)院。
(八)加大完善特殊人員醫(yī)療保險管理力度。
一是要根據(jù)上級精神，適時調(diào)整完善特殊人員的醫(yī)療保險政策。
二是要堅持對特殊人員醫(yī)療保險基金實行專賬管理。
三是要合理制定離休人員激勵機制，加強對離休人員住院支出的管理力度，降低醫(yī)療費用。四是要嚴格執(zhí)行一至六級傷殘軍人醫(yī)保政策，規(guī)范一至六級傷殘軍人門診、住院支出。
(九)適當解決縣屬改制國有企業(yè)退休人員參保配套資金�？h級財政要根據(jù)自身財力和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余情況，每年適當考慮解決部分縣級配套資金。
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