浙江省級(jí)醫(yī)保新規(guī)
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省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)保費(fèi)如何繳納?
●由用人單位和在職職工共同繳納，用于建立省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)和個(gè)人賬戶。退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合參保條件的六級(jí)及以上殘疾軍人個(gè)人不繳費(fèi)。
●參保人員從繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從未繳費(fèi)次月起，其參保人員不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工未在符合參保條件的3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，或繳費(fèi)連續(xù)中斷3個(gè)月的，視作中斷繳費(fèi)。中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，其參保人員方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
哪些人應(yīng)參加省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
●在杭省級(jí)機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體和省部屬事業(yè)單位等單位的在職職工及退休、退職人員(以下統(tǒng)稱退休人員);
●國(guó)家和省規(guī)定的其他人員。
醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)：
●首先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付。
●個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人先行承擔(dān)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：在職職工1000元;退休人員(含建國(guó)前老工人)300元。
●超過(guò)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付。統(tǒng)籌基金支付比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付75%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，統(tǒng)籌基金支付85%;一級(jí)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，統(tǒng)籌基金支付95%;建國(guó)前老工人，統(tǒng)籌基金支付100%。
住院醫(yī)療費(fèi)用
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)：
●一個(gè)結(jié)算年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下自付醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶歷年資金支付，個(gè)人賬戶歷年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)。
●住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付。統(tǒng)籌基金按下列比例支付，剩余部分由個(gè)人支付：住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元(含)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工82%，退休人員88%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工85%，退休人員90%;在一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工88%，退休人員92%;在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工90%，退休人員94%。4萬(wàn)元以上，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工88%，退休人員94%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工90%，退休人員95%;在一級(jí)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工92%，退休人員96%。
●建國(guó)前參加革命工作的老工人，個(gè)人支付比例在退休人員基礎(chǔ)上減半執(zhí)行。
省級(jí)大病保險(xiǎn)
已參加省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，必須同時(shí)參加省級(jí)大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)所指的“大病”是以費(fèi)用來(lái)確定的，職工合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)部分可享大病保險(xiǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)
●一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，省級(jí)大病保險(xiǎn)設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)參照全省城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定。省級(jí)大病保險(xiǎn)年度最高補(bǔ)償封頂線為起付標(biāo)準(zhǔn)的15倍。
●據(jù)了解，2017年省級(jí)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元。
保險(xiǎn)基金分段支付比例
省級(jí)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)費(fèi)用，由省級(jí)大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)。省級(jí)大病保險(xiǎn)基金分段支付比例為：
●高于起付標(biāo)準(zhǔn)且低于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍(含)部分，承擔(dān)60%;
●高于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍且低于起付標(biāo)準(zhǔn)10倍(含)部分，承擔(dān)70%;
●高于起付標(biāo)準(zhǔn)10倍以上部分，承擔(dān)80%。
“省級(jí)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)單位繳費(fèi)的比例為本單位參加省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的8%。單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立退休人員個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金。
在職職工以本人上一年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按1.5%的比例按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月代扣代繳。在職職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立個(gè)人賬戶和大病保險(xiǎn)基金。
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算
參保人員應(yīng)憑社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本到省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算
●參保人員發(fā)生的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接向參保人員收取。
●參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自理和自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接向參保人員收取。
以下情況不列入省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍
●在境外就醫(yī)的;
●應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
●應(yīng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的;
●應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的;
●其他違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，但第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。后由省醫(yī)保中心按規(guī)定向第三人追償。
省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
●參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)直轄市、其它省會(huì)城市、省外計(jì)劃單列市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的'，由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)外診治建議，經(jīng)省醫(yī)保中心備案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自理10%后，憑相關(guān)資料向省醫(yī)保中心申請(qǐng)按規(guī)定報(bào)銷;未經(jīng)備案自行到以上地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自理20%。
●參保人員因故需要到省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)外學(xué)習(xí)、工作或居住連續(xù)一個(gè)月以上的，可按規(guī)定辦理登記備案后在所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，再按規(guī)定到省醫(yī)保中心報(bào)銷。
●參保人員臨時(shí)外出期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額支付后，至省醫(yī)保中心按以下規(guī)定處理：
急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在報(bào)銷時(shí)提供急診證明的，可按規(guī)定報(bào)銷。
非急診在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，再按規(guī)定報(bào)銷。其中，在直轄市、其它省會(huì)城市、省外計(jì)劃單列市發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，自理20%。
非急診治療需要，在當(dāng)?shù)胤嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
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