烏海市醫(yī)療保險政策解讀

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　　一、職工基本保險醫(yī)療

　　1、職工醫(yī)保的繳費比例是多少?

　　答：用人單位最低繳費比例為6%，職工個人為本人工資的2%。個人繳納的費用全部計入個人帳戶。

　　2、職工醫(yī)保住院起付標準是多少?

　　答：按醫(yī)院等級不同，起付標準分別是：市外非定點醫(yī)院1200元，市內三級醫(yī)院800元，市內二級甲等醫(yī)院600元，市內二級乙丙等醫(yī)院500元，市內一級及以下醫(yī)院400元。

　　3、職工醫(yī)保住院報銷比例、最高支付限額分別是多少?

　　答：在職職工3萬以內90%，3萬以上95%，退休職工在上述標準基礎上提高5個百分點。

　　年度內最高支付限額為18萬元。參保人員醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分由大額醫(yī)療保險支付，年最高支付限額為10萬元。

　　4、職工醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療有哪些?起付標準、報銷比例分別是多少?

　　答：職工特殊病種門診醫(yī)療有20種：01肺心病、02高血壓3級(合并靶器官損害)、03糖尿病、04惡性腫瘤放療、化療、05慢性腎功能衰竭及尿毒癥透析治療、06腎移植手術后的抗排斥治療、07精神分裂癥、08抑郁狂躁癥、09慢性乙型肝炎、10肺結核、11冠心病及手術后期治療、12系統(tǒng)性紅斑狼瘡、13股骨頭壞死、14腦梗塞、15銀屑病、16過敏性紫癜、17腦梗塞、18類風濕關節(jié)炎、19結節(jié)病、20重度神經性皮炎。

　　起付標準為500元，報銷比例為85%。

　　5、職工醫(yī)保的最低繳費年限是多少?

　　答：2016年1月1日后參保的人員，繳費年限為25年。

　　2016年1月1日前已參加職工基本醫(yī)療保險的人員，繳費年限執(zhí)行我市原繳費年限政策規(guī)定。

　　6、用人單位欠繳醫(yī)保費期間，其職工發(fā)生的.醫(yī)療費用誰來負擔?

　　答：用人單位未按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險費期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由該用人單位按照《醫(yī)保條例》規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險待遇標準負擔。

　　二、異地就醫(yī)

　　1、從2015年7月1日起，我市對醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策進行了調整，政策調整的內容有哪些?

　　答：一是取消市外4家定點醫(yī)療機構(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、石嘴山市第一人民醫(yī)院、內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)。二是參保人員到市外就醫(yī)都要辦理轉院手續(xù)。三是異地醫(yī)療費要經過專家組審核后再予結算。四是異地醫(yī)療費報銷申報時限不得超過次年的1月底。

　　2、參保患者如何辦理轉院手續(xù)?

　　答：按照國家和自治區(qū)關于逐級轉診轉院的有關規(guī)定，我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參�；颊叩疆惖鼐歪t(yī)(異地安置人員除外)，統(tǒng)一由我市唯一的三級醫(yī)院即烏海市人民醫(yī)院辦理轉院證。市精神衛(wèi)生中心和市傳染病醫(yī)院兩家�？漆t(yī)院可向患者出具轉往市外更高等級專科醫(yī)院的轉院證。患者持醫(yī)院出具的轉院證到所在市、區(qū)醫(yī)保局辦理備案手續(xù)，方可到外地就醫(yī)。

　　3、辦理轉院手續(xù)時需要注意哪些事項?

　　答：一是轉院的地區(qū)原則上限定在內蒙古、寧夏和北京、天津、西安這些地區(qū)和城市;二是轉往醫(yī)院必須是當地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構;三是轉往醫(yī)院的等級應達到綜合醫(yī)院三級乙等以上、�？漆t(yī)院三級以上。

　　4、參保患者沒有辦理轉院手續(xù)，醫(yī)療費還能報銷嗎?

　　答：政策調整前，患者在異地發(fā)生醫(yī)療費，既沒有辦理轉院手續(xù)也不符合急診特征，按規(guī)定醫(yī)保不予報銷。

　　政策調整后，患者沒有辦理轉院手續(xù)，符合異地就醫(yī)的有關規(guī)定也能報銷。但是需要由患者自負一定比例后，剩余部分再按規(guī)定的比例報銷，其中內蒙古地區(qū)內自負20%，其它地區(qū)自負30%。也就是說，參保患者沒有轉院手續(xù)，報銷比例將會降低20%或30%。