云南大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有調(diào)整
3月1日，記者從大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心了解到，我州今年對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了調(diào)整和完善，職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例、高額耗材先自付比例及慢性病、特殊病范圍和待遇等均有變動(dòng)。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整
據(jù)介紹，我州適當(dāng)提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線，以此鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病不出縣”，緩解三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)壓力，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施和醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。
今年起，在州內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院首次住院，起付線為300元；二次以上住院，起付線為200元。二級(jí)醫(yī)院首次住院，起付線為600元；二次以上住院，起付線為500元。三級(jí)醫(yī)院首次住院，起付線為900元；二次以上住院，起付線為800元。
如需轉(zhuǎn)州外醫(yī)院就醫(yī)，則不分住院次數(shù)，一級(jí)醫(yī)院起付線為600元；二級(jí)醫(yī)院起付線為900元；三級(jí)醫(yī)院起付線為1300元。
特殊病參保人員在“就醫(yī)證”有效期內(nèi)住院，一個(gè)自然年度只支付一次起付線。
住院治療個(gè)人自付比例有調(diào)整
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自付比例，以往是按年齡段來(lái)確定。今年政策調(diào)整后，除按年齡段外，還要根據(jù)醫(yī)院等級(jí)的不同來(lái)確定。
個(gè)人自付比例按醫(yī)院等級(jí)和在職、退休及年齡段實(shí)行差異化，二級(jí)醫(yī)院自付比例不作調(diào)整，一級(jí)醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上在職職工相應(yīng)降低2%、退休人員降低1%，三級(jí)醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加2%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)在二級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加5%。
按此標(biāo)準(zhǔn)，在職職工30歲以下的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為18%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為20%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為22%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為25%；30歲以上至40歲的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為16%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為18%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為20%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為23%；40歲以上至50歲的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為10%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為12%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為14%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為17%；50歲以上的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為8%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為10%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為12%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為15%。
退休人員70歲以下的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為7%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為8%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為10%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為13%；70歲以上的，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為5%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為6%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例為8%，轉(zhuǎn)州外就醫(yī)個(gè)人自付比例為11%。
高額耗材先自付比例有調(diào)整
據(jù)介紹，為保障參保人員得到及時(shí)醫(yī)治，我州多年來(lái)一直將起搏器、血管內(nèi)支架等高額耗材納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。針對(duì)此項(xiàng)政策，今年，我州對(duì)參保人員使用這些高額耗材的先自付比例也進(jìn)行了調(diào)整。
使用報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)收費(fèi)單價(jià)在200元（含200元）以上的國(guó)產(chǎn)一次性材料，其費(fèi)用個(gè)人先自付仍為10%。但使用報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)收費(fèi)單價(jià)在200元（含200元）以上的進(jìn)口或合資一次性材料，其費(fèi)用個(gè)人先自付30%，比過(guò)去提高了10%。
個(gè)體參保人員繳費(fèi)有兩種方式選擇
針對(duì)個(gè)體參保人員繳費(fèi)，今年我州新增了一種繳費(fèi)方式。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等以個(gè)體形式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可選擇兩種繳費(fèi)方式中的一種繳費(fèi)：
一是以上年度大理州職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，由本人按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和即11%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。二是以上年度大理州職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，由本人按7%的繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高
為減輕參�；颊叩慕�(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，今年調(diào)整后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)適當(dāng)提高了待遇。
從今年開(kāi)始，門(mén)診特殊病由原來(lái)的5個(gè)增加到6個(gè)，門(mén)診慢性病由原來(lái)的17個(gè)增加到26個(gè)。對(duì)患有3個(gè)以上的門(mén)診慢性病的患者報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的.3600元提高到4200元。
在18種重大疾病之列的參�；颊�，在政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于90%，并且取消報(bào)銷(xiāo)限額封頂。
對(duì)于70歲以上的老年人，普通住院、慢性病門(mén)診、特殊病門(mén)診、轉(zhuǎn)院住院、精神病包干、重特大疾病住院等，起付線按現(xiàn)行政策減半收取，并且取消乙類(lèi)藥品和特殊檢查、特殊診療的個(gè)人先自付，符合政策報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于80%。
為保證職工能正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心提醒廣大參保職工，要特別注意以下幾點(diǎn)：
1.參保人員應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)后，才可以正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。
2.需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到州外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，個(gè)人自付比例按轉(zhuǎn)州外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，后補(bǔ)辦備案手續(xù)的，個(gè)人自付比例在規(guī)定的轉(zhuǎn)州外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，個(gè)人自付比例在規(guī)定的轉(zhuǎn)州外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高10%。
3.醫(yī)保政策從未規(guī)定每一個(gè)參保人員的住院天數(shù)和住院費(fèi)用限額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以住院天數(shù)和住院費(fèi)用限額為由，讓參�；颊叱鲈夯蛟俅稳朐�。
4.住院期間，不符合3個(gè)目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用前應(yīng)提前告知參�；颊�，并征得參保患者同意。
特殊病病種范圍
惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血�。�、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病。
慢性病病種范圍
精神�。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、需要臨床治療的結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)和繼發(fā)性高血壓、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。
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