蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行“按病種分值結(jié)算”付費(fèi)方式
近日，網(wǎng)絡(luò)流傳稱(chēng)，從蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科獲悉，為進(jìn)一步探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，今年10月1日起，蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行“按病種分值結(jié)算”的付費(fèi)方式，采取“病種賦值，總量控制，按月預(yù)算，年終決算”的綜合結(jié)算模式。
需要強(qiáng)調(diào)的是，這次的調(diào)整只是醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)院支付方式的改革，不影響參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用的方式和享受到的醫(yī)保待遇。醫(yī)�？葡嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，改革旨在引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，促進(jìn)醫(yī)院間行業(yè)自律，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者積極性，降低百姓負(fù)擔(dān)。
2000多條目涵蓋常見(jiàn)、多發(fā)病
記者看到，本次改革首先是對(duì)病種賦值。這種結(jié)算方式覆蓋面廣，已將市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院近三年收治的各例疾病共梳理出2228條目，納入分值結(jié)算，基本涵蓋了市區(qū)職工醫(yī)保的`常見(jiàn)病、多發(fā)病。
記者看到，這2000多條目非常細(xì)致，分內(nèi)外科大組、學(xué)科組、手術(shù)標(biāo)志等，如急性下呼吸道感染屬“內(nèi)科、呼吸科、非手術(shù)”，分值為8400分，阻生牙屬“外科、口腔、手術(shù)”，分值為3850分。即使是同一類(lèi)疾病，因?yàn)椴∏椴煌�、治療路徑差異，分值也不一樣，如急性甲狀腺炎�?200分，亞急性甲狀腺炎為3640分。
各家醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算金額，不僅取決于病種分值，還有醫(yī)院的系數(shù)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用均值和醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際均值，參考醫(yī)院等級(jí)規(guī)模、實(shí)際醫(yī)療就診量，其系數(shù)從0.5到1不等。而最終結(jié)算額是該醫(yī)院收治的疾病病種分值總和與該醫(yī)院等級(jí)系數(shù)的乘積。
至于單個(gè)分值對(duì)應(yīng)的醫(yī)保金價(jià)格則是動(dòng)態(tài)的，每個(gè)月都不同。醫(yī)保科負(fù)責(zé)人指出，這取決于各醫(yī)院全體醫(yī)生的行為。“如果各家醫(yī)院都降低入院標(biāo)準(zhǔn)，盲目收病人，那么分值的價(jià)格就會(huì)下貶。反之，醫(yī)院能?chē)?yán)格遵守入院指征，合理治療和用藥，分值的價(jià)格就可能抬升。”
個(gè)人全自費(fèi)不超過(guò)7%
這次改革中，還特別設(shè)定了個(gè)人負(fù)擔(dān)控制比例，超控制比例的，從定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用中扣除。所謂“個(gè)人負(fù)擔(dān)控制比例”是指醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重，每家醫(yī)院的具體比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其前三年的平均水平設(shè)置。市區(qū)醫(yī)院中，最高為7%，最低為1%。
這項(xiàng)調(diào)整是為了最大限度地限制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為，約束其合理用藥和治病，減輕患者負(fù)擔(dān)。舉例來(lái)說(shuō)，皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)控制比例是7%，假定該院去年收治了10名患者，他們總共花費(fèi)了1000元錢(qián)，其中醫(yī)保共用了920元錢(qián)，患者全自費(fèi)共拿了80元錢(qián)，也就是自費(fèi)比例為8%。這樣，就超過(guò)了規(guī)定的1%，那么年底醫(yī)�；鸨緛�(lái)要給醫(yī)院920元錢(qián)，現(xiàn)在則扣除多出來(lái)的1%即10元錢(qián)，醫(yī)院最終只能拿到910元錢(qián)。
“這就是告訴醫(yī)院，不要以增加患者個(gè)人消費(fèi)來(lái)提升收入。從患者那兒多賺1塊，就從醫(yī)保這邊少拿1塊，醫(yī)院總收入不會(huì)增加，相當(dāng)于做無(wú)用功。”如此，通過(guò)這個(gè)比例的設(shè)置，讓醫(yī)院自覺(jué)地在日常診療行為中控制個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
嚴(yán)格控制外配處方
記者還獲悉，今后要嚴(yán)格控制外配處方。外配處方是指醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)出處方，讓患者去本院之外的地方購(gòu)買(mǎi)藥品或者醫(yī)用耗材等。對(duì)于這些外配處方的費(fèi)用，由各定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)，以此進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。
不僅如此，還將繼續(xù)規(guī)范基金的預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算。根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況編制當(dāng)年度的收支預(yù)算，實(shí)行按月預(yù)結(jié)算、年終總決算。
溫馨提示，本文來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考!詳情請(qǐng)資訊當(dāng)?shù)厣绫＞?
http://www.dgxbdz.com/【蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行“按病種分值結(jié)算”付費(fèi)方式】相關(guān)文章：
揚(yáng)州將實(shí)行醫(yī)保按人頭病種付費(fèi)政策01-25
新疆2015醫(yī)保支付將推按人頭按病種付費(fèi)09-04
2016湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革02-21
張掖山丹城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾病病種增加05-22
2016寶雞新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理辦法解讀08-04
重慶15種病納入醫(yī)保單病種結(jié)算 患者會(huì)少花多少錢(qián)10-22
2016煙臺(tái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策：實(shí)行門(mén)診慢性病雙病種醫(yī)保待遇02-04