2016重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌新政策
為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)、人社部等3部門印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)和市政府辦公廳《關(guān)于推進公立醫(yī)院綜合改革及重點任務(wù)責任分工的通知》(渝府辦發(fā)〔2015〕130號)等精神，積極引導參保人員合理選擇就醫(yī)，促進基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用統(tǒng)籌的有關(guān)事宜通知如下：
一、總體思路
按照“�；�、強基層、建機制”的醫(yī)改方針，以基層醫(yī)療機構(gòu)為管理平臺，我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)普通門診費用在定額包干使用的基礎(chǔ)上，對參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用實行統(tǒng)籌基金支付，按人頭付費和定點服務(wù)管理。
二、定點管理
(一)定點。居民醫(yī)保參保人員可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)保基層醫(yī)療機構(gòu)為本人普通門診的定點機構(gòu)。逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。參保人員按當?shù)匦l(wèi)生計生部門要求與基層醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)的，可以其簽約機構(gòu)為首診的定點機構(gòu)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不得拒絕參保人員的定點選擇。
基層醫(yī)療機構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和一級及以下社會辦醫(yī)療機構(gòu)。
(二)定點期限。定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構(gòu)按規(guī)定享受待遇。未辦理變更的，自動續(xù)期。
(三)待遇享受。正常享受居民醫(yī)保待遇的參保人員，自定點之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇;對未定點的參保人員首次在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可在其與該醫(yī)療機構(gòu)定點后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。其享受的普通門診統(tǒng)籌待遇不得超過規(guī)定的年度限額。
(四)對2016年1月1日至2018年12月31日期間內(nèi)未定點的，按以下辦法處理：
1. 參保人員在全市醫(yī)保定點的基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，可按本通知規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。社保經(jīng)辦機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定據(jù)實結(jié)算。
2. 各區(qū)縣應(yīng)做好參保居民基層門診就醫(yī)定點工作，2017年應(yīng)達到50%，2018年底前實現(xiàn)全部參保人員定點。
三、支付辦法
(一)支付范圍。普通門診統(tǒng)籌待遇按照我市藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)保基金支付范圍執(zhí)行。
(二)支付比例和標準。參保人員在定點的.基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，居民醫(yī)�；鹈磕臧�60%的比例，實行限額報銷，社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的實際定點人數(shù)按統(tǒng)籌標準結(jié)算。
2016年報銷限額為50 元/人，統(tǒng)籌標準為30 元/人。之后，每年的報銷限額和統(tǒng)籌標準由市人力社保局、市財政局根據(jù)上年度基金運行、參保人員個人繳費、定點人數(shù)以及門診醫(yī)療費用情況等確定。
(三)參保人員在本人定點之外的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的或超過年度報銷限額的普通門診醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)�；鹬Ц�，可由其普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
四、費用結(jié)算
(一)參保人員與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費用后，按規(guī)定支付本人應(yīng)承擔的費用。
(二)社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的實際定點人數(shù)、統(tǒng)籌標準，按月平均撥付，年終清算。
五、管理與監(jiān)督
(一)基層醫(yī)療機構(gòu)
1. 定點基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費用。服務(wù)協(xié)議文本由市社會保險局制定。
2. 定點基層醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報銷限額或標準。
3. 有關(guān)定點基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對所屬一體化管理的村衛(wèi)生室加強業(yè)務(wù)指導、管理和監(jiān)督。
(二)社保經(jīng)辦機構(gòu)
1. 應(yīng)完善服務(wù)協(xié)議，將定點基層醫(yī)療機構(gòu)上年度門診人次、次均費用、參保人員的滿意度等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并嚴格按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定加強管理和監(jiān)督。
2. 應(yīng)制定操作規(guī)范，細化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部有關(guān)管理信息系統(tǒng)，按規(guī)定及時結(jié)算和足額劃撥資金。
3. 應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)指導，同時做好宣傳、解釋和培訓等工作。
(三)參保人員
應(yīng)自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合基層醫(yī)療機構(gòu)做好本人的健康管理。
六、其他
(一)已按我市居民醫(yī)保高校大學生的辦法實行普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的，從其規(guī)定。
(二)本辦法自2016年1月1日起執(zhí)行。
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