2016年永州市工傷保險(xiǎn)新政解讀
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日前，永州市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作全面啟動(dòng)，并公布了《工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算就醫(yī)流程圖》。今后，永州工傷患者到協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)認(rèn)定工傷后并符合工傷基金支付情況的，可直接通過醫(yī)療管理系統(tǒng)同協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，既方便了工傷職工就醫(yī)，簡(jiǎn)化了報(bào)賬程序，又規(guī)范了醫(yī)療行為。
“不僅要自己墊付醫(yī)藥費(fèi)，還要拿著各種發(fā)票往返跑腿審批，非常麻煩。” 湖南長(zhǎng)豐汽車塑料公司工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員小王說起工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)賬的經(jīng)歷深有感觸。以前，工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用都是用人單位或者職工個(gè)人全額繳付，后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)賬。收集資料繁瑣，審批報(bào)賬周期長(zhǎng)，還會(huì)出現(xiàn)超目錄、超用量、超范圍的不合理費(fèi)用由用人單位或工傷職工支付的情況。
據(jù)永州市工傷保險(xiǎn)處工作人員介紹，現(xiàn)在開通了工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)，認(rèn)定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付，認(rèn)定為工傷后并符合掛賬條件的，用人單位可持相關(guān)資料到協(xié)議醫(yī)院辦理退費(fèi)結(jié)算手續(xù)，參保單位和個(gè)人都將不再墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。
工傷保險(xiǎn)遵循原則
工傷保險(xiǎn)遵循以下十個(gè)原則：
1、無責(zé)任補(bǔ)償(無過失補(bǔ)償)原則;
2、國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施原則;
3、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)原則;
4、個(gè)人不繳費(fèi)原則;
5、區(qū)別因工與非因工原則;
6、經(jīng)濟(jì)賠償與事故預(yù)防、職業(yè)病防治相結(jié)合原則;
7、一次性補(bǔ)償與長(zhǎng)期補(bǔ)償相結(jié)合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則;
9、區(qū)別直接經(jīng)濟(jì)損失與間接經(jīng)濟(jì)損失原則;
10、集中管理原則。
工傷保險(xiǎn)的作用
1、工傷保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，是國(guó)家通過立法強(qiáng)制實(shí)施的，是國(guó)家對(duì)職工履行的社會(huì)責(zé)任，也是職工應(yīng)該享受的基本權(quán)利。工傷保險(xiǎn)的實(shí)施是人類文明和社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志和成果。
2、實(shí)行工傷保險(xiǎn)保障了工傷職工醫(yī)療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補(bǔ)償體現(xiàn)出國(guó)家和社會(huì)對(duì)職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
3、建立工傷保險(xiǎn)有利于促進(jìn)安全生產(chǎn)，保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力。工傷保險(xiǎn)與生產(chǎn)單位改善勞動(dòng)條件、防病防傷、安全教育，醫(yī)療康復(fù)、社會(huì)服務(wù)等工作緊密相聯(lián)。對(duì)提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和職工的安全生產(chǎn)，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護(hù)職工的身體健康，至關(guān)重要。
4、工傷保險(xiǎn)保障了受傷害職工的合法權(quán)益，有利于妥善處理事故和恢復(fù)生產(chǎn)，維護(hù)正常的生產(chǎn)、生活秩序，維護(hù)社會(huì)安定。
特點(diǎn)
1、工傷保險(xiǎn)對(duì)象的范圍是在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中的勞動(dòng)者。由于職業(yè)危害無所不在，無時(shí)不在，任何人都不能完全避免職業(yè)傷害。因此工傷保險(xiǎn)作為抗御職業(yè)危害的保險(xiǎn)制度適用于所有職工，任何職工發(fā)生工傷事故或遭受職業(yè)疾病，都應(yīng)毫無例外地獲得工傷保險(xiǎn)待遇。
2、工傷保險(xiǎn)的責(zé)任具有賠償性。也就是說勞動(dòng)者的生命健康權(quán)、生存權(quán)和勞動(dòng)權(quán)受到影響、損害甚至被剝奪了。因此工傷保險(xiǎn)是基于對(duì)工傷職工的賠償責(zé)任而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，其他社會(huì)保險(xiǎn)是基于對(duì)職工生活困難的幫助和補(bǔ)償責(zé)任而設(shè)立的。統(tǒng)一專屬工傷保險(xiǎn)方案與社保完全對(duì)接，補(bǔ)充了一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的賠償。
3、工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則。無論工傷事故的責(zé)任歸于用人單位還是職工個(gè)人或第三者，用人單位均應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
4、工傷保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，勞動(dòng)者不繳納保險(xiǎn)費(fèi)，全部費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。即工傷保險(xiǎn)的投保人為用人單位。
5、工傷保險(xiǎn)待遇相對(duì)優(yōu)厚，標(biāo)準(zhǔn)較高，但因工傷事故的不同而有所差別。
6、工傷保險(xiǎn)作為社會(huì)福利，其保障內(nèi)容比商業(yè)意外保險(xiǎn)要豐富。除了在工作時(shí)的意外傷害，也包括職業(yè)病的報(bào)銷、急性病猝死保險(xiǎn)金、喪葬補(bǔ)助(工傷身故)。
商業(yè)意外險(xiǎn)提供的則是工作和休息時(shí)遭受的`意外傷害保障，優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為時(shí)間、空間上的廣度。比如上下班途中遭遇的意外，假如是機(jī)動(dòng)車交通事故傷害可以由工傷賠償，其他情況的意外傷害則不屬于工傷的保障范圍。
2010年12月20日，國(guó)務(wù)院第136次常務(wù)會(huì)議通過了《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》�！稕Q定》對(duì)2004年1月1日起施行的《工傷保險(xiǎn)條例》作出了修改，擴(kuò)大了上下班途中的工傷認(rèn)定范圍，同時(shí)還規(guī)定了除現(xiàn)行規(guī)定的機(jī)動(dòng)車事故以外，職工在上下班途中受到非本人主要責(zé)任的非機(jī)動(dòng)車交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
在賠付方面，醫(yī)療費(fèi)用通常是由工傷保險(xiǎn)先報(bào)銷后，商業(yè)保險(xiǎn)扣除已賠付部分對(duì)剩下的金額進(jìn)行賠償。身故或殘疾保險(xiǎn)金則是分別按照約定額度給付，不存在沖突現(xiàn)象。通常建議將商業(yè)意外險(xiǎn)作為社保的補(bǔ)充和完善。
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