產(chǎn)品合同

時間：2023-06-10 07:52:40 其他合同范本我要投稿

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　　現(xiàn)今很多公民的維權(quán)意識在不斷增強，越來越多的場景和場合需要用到合同，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴(yán)格履行義務(wù)。你所見過的合同是什么樣的呢？下面是小編為大家收集的產(chǎn)品合同5篇，歡迎閱讀與收藏。

【推薦】產(chǎn)品合同模板匯編五篇

產(chǎn)品合同篇1

　　種養(yǎng)方（甲方）：_____________________

　　收購方（乙方）：_____________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就種養(yǎng)產(chǎn)品收購的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議。

　　第一條產(chǎn)品基本要求

　　第二條質(zhì)量要求

　　1．內(nèi)在質(zhì)量：蔬菜、水果、畜禽肉、水產(chǎn)品應(yīng)符合gb18406－20xx《農(nóng)產(chǎn)品安全質(zhì)量》標(biāo)準(zhǔn)提出的無公害要求；糧食作物應(yīng)達到相應(yīng)的.國家標(biāo)準(zhǔn)；其他要求為：_______________

　　2．外觀質(zhì)量：__________________

　　第三條種苗提供方式為□甲方自備；□乙方提供，提供種苗的數(shù)量、時間和方式為：________。種苗應(yīng)滿足的條件為:________；對種苗驗收的方式為：________。種苗價格為元/（單位），合計：________元，種苗價款結(jié)算方式為：□甲方于年月日前一次付清；□于交貨時抵扣收購款。

　　第四條收購保證金：乙方□是/□否在______年____月____日前向甲方支付收購保證金元。交貨時保證金應(yīng)（□抵作收購款/□返還乙方）。保證金支付后，因乙方違約解除合同的，保證金不予退還；因甲方違約解除合同的，甲方應(yīng)雙倍返還保證金。

　　第五條種養(yǎng)具體要求及乙方的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)：____________

　　第六條包裝標(biāo)準(zhǔn)及費用承擔(dān)：________________________

　　第七條超欠幅度損耗及計算方法：________________________

　　第八條交（提）貨方式：________；地點：________；運輸方式及費用承擔(dān)：________。

　　第九條檢驗方法：________；檢驗時間：________；檢驗地點：________。

　　其中鮮活產(chǎn)品的外觀檢驗應(yīng)由雙方在種養(yǎng)地共同進行；其內(nèi)在質(zhì)量檢驗由雙方抽樣封存后在________日內(nèi)進行，檢驗單位及費用承擔(dān)：________________________

　　第十條檢疫單位、地點、標(biāo)準(zhǔn)、方法及費用承擔(dān)：________________________

　　第十一條結(jié)算方式及期限：________________________

　　雙方約定保護價的，當(dāng)交貨時市場收購價格低于保護價時，以保護價為準(zhǔn)；市場收購價格高于保護價時，雙方可協(xié)商上調(diào)價格。

產(chǎn)品合同篇2

　　供方：

　　合同編號：

　　需方：

　　簽訂地址：

　　一、產(chǎn)品名稱、商標(biāo)、型號、廠家、數(shù)量、金額、供貨時間及數(shù)量簽訂時間：

　　年月日

　�。ㄗⅲ嚎崭袢绮粔蛴�，可以另接）

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供方對質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限：

　　三、（交提）貨地點、方式：

　　四、運輸方式及到達站港和費用負(fù)擔(dān)：

　　五、合理損耗及計算方法：

　　六、包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的'供應(yīng)和回收：

　　七、驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議的期限：

　　八、隨機備品、配件工具數(shù)量及供應(yīng)的方法：

　　九、結(jié)算方式及期限：

　　十、如需提供擔(dān)保，另立合同擔(dān)保書，作為合同附件：

　　十一、違約責(zé)任：

　　十二、解決合同糾紛的方式：

　　十三、其他約定事項：

　　貨號：1602 使用時請在所需份數(shù)下面用墊板。

　　有效期限：

　　年月日至年月日

產(chǎn)品合同篇3

　　合同編號：

　　簽訂地點：

　　簽訂時間：年月日

　　買受人（甲方）：聯(lián)系人：

　　出賣人（乙方）：聯(lián)系人：

　　甲方向乙方定購如下產(chǎn)品種類，型號，數(shù)量，單價，總計金額。

　　┌─────────────────────────────────────────────┐

　　│網(wǎng)絡(luò)綜合布線材料清單及報價: │

　　├───┬─────────┬───────┬────┬───┬───┬────┬─────┤

　　│序號 │名稱 │規(guī)格程式 │品牌 │單位 │數(shù)量 │單價 │小計 │

　　├───┼─────────┼───────┼────┼───┼───┼────┼─────┤

　　│1 │8多4單輕鎧 │62.5/125;9/125│f-net │米 │ │ │ │

　　│ │室外混合光纜中心管│ │ │ │ │ │ │

　　│ │式 │ │ │ │ │ │ │

　　├───┼─────────┼───────┼────┼───┼───┼────┼─────┤

　　│2 │14多10單輕鎧 │62.5/125;9/125│f-net │米 │ │ │ │

　　│ │室外混合光纜層絞式│ │ │ │ │ │ │

　　├───┼─────────┼───────┼────┼───┼───┼────┼─────┤

　　│3 │6多輕鎧室外光纜中 │62.5/125 │f-net │米 │ │ │ │

　　│ │心管式 │ │ │ │ │ │ │

　　├───┴─────────┴───────┴────┴───┴───┴────┴─────┤

　　│合計（人民幣大寫）。￥： │

　　├─────────────────────────────────────────────┤

　　│金額性質(zhì)：此價含增值稅 │

　　├─────────────────────────────────────────────┤

　　│交貨時間：乙方在甲方見第一筆款電匯單后在天內(nèi)到貨。 │

　　└─────────────────────────────────────────────┘

　　第一條綜合布線技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照產(chǎn)品原制造廠標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)中國信息產(chǎn)業(yè)部的光纜產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。損耗（db/km）1310nm≤0.361550nm≤0.22拉力（n）3000

　　壓力（n/100mm）3000 彎曲半徑，20倍光纜直徑。工作溫度-30～＋60.c 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照產(chǎn)品原制造廠標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)參數(shù)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

　　驗收標(biāo)準(zhǔn)：

　　第二條出賣人對質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件及期限：詳見產(chǎn)品清單，期限從貨到驗收合格之日起計算，（驗收日期：貨到兩日內(nèi)）產(chǎn)品質(zhì)量保障20年。

　　第三條包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的供應(yīng)與回收：按標(biāo)準(zhǔn)包裝，不回收。

　　第四條隨機的必備品、配件、工具數(shù)量及供應(yīng)辦法：產(chǎn)品檢驗數(shù)據(jù)報告等。

　　第五條合理損耗及計算方法：無

　　第六條標(biāo)的物所有權(quán)自交付時起轉(zhuǎn)移，甲方開始使用視為驗收合格并交付給甲方。

　　第七條交（提）貨地點、方式：甲方所在地-或甲方指定國內(nèi)城市地址，出賣人（乙方）發(fā)貨，運輸保險由乙方負(fù)責(zé)。

　　第八條運輸方式及到達站港和費用負(fù)擔(dān)：汽運，費用由出賣人（乙方）全部承擔(dān)。

　　第九條檢驗標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點及期限：貨到兩日內(nèi)甲方自行組織，甲方在貨到二天內(nèi)應(yīng)傳真產(chǎn)品驗收報告及數(shù)量給乙方.如未傳真，示為默認(rèn)產(chǎn)品質(zhì)量及數(shù)量合格。

　　第十條成套設(shè)備的安裝與調(diào)試：無

　　第十一條乙方保證所提供的光纜產(chǎn)品質(zhì)量符合或優(yōu)于技術(shù)規(guī)范，并做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。甲方同意按照合同技術(shù)規(guī)范接受產(chǎn)品并按照付款條件支付貨款。

　　第十二條結(jié)算方式時間及地點：

　　合同簽訂甲方即付總計合同金額的左右金額：計萬元。

　　其余貨款：在貨到后個月內(nèi)付清。

　　第十三條違約責(zé)任：

　　1．雙方均應(yīng)遵守上述條款，若未按上述條款執(zhí)行將被視為違約。

　　2．合同生效后任何一方終止合同（不可抗力的外因除外），終止方按合同總金額的20%賠償給被終止方。

　　3．如產(chǎn)品不能滿足買受人預(yù)先要求的產(chǎn)品質(zhì)量要求，出賣人應(yīng)按買受人要求維修或換貨，在使用過程中如因產(chǎn)品質(zhì)量問題給買受人造成損失的.，由出賣人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并按買受人要求采取補救措施直至合格。責(zé)任金額一般不超過總合同金額的30%。

　　4．如買受方末在合同約定時間內(nèi)付款，則按合同應(yīng)付余款的每日千分之五違約金計算作出賠償，如出賣人末在合同期內(nèi)按時交貨，則也按合同應(yīng)交付貨物金額款的千分之五違約金計算作出賠償。

　　第十四條乙方保證所提供產(chǎn)品為f-net原廠正規(guī)產(chǎn)品，并保證按原廠產(chǎn)品保修條款進行質(zhì)保。

　　第十五條解決合同糾紛的方式：協(xié)商解決，協(xié)商不成，由原告在所在地的人民法院提起訴訟。

　　第十六條合同自簽字并蓋章起生效，一式四份，雙方各執(zhí)兩份，傳真與原件同時有效。

　　第十七條其它約定事項：

　　第十八項：

　　買受人（甲方）：（蓋章）出賣人（乙方）：（蓋章）

　　訂貨單位：供貨單位：

　　單位地址：單位地址：

　　法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

　　委托代理人（簽字）：委托代理人（簽字）：

　　電話：電話：

　　傳真：傳真：

　　郵政編碼：郵政編碼：

　　日期：年月日日期：年月日

產(chǎn)品合同篇4

　　甲方(受托方)：_____________

　　乙方(競標(biāo)方)：_____________

　　甲方受深圳市民潤農(nóng)產(chǎn)品配送連鎖商業(yè)有限公司(簡稱民潤公司)委托進行_______網(wǎng)上招標(biāo)采購。根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定，和競標(biāo)方(乙方)達成如下協(xié)議：

　　一、產(chǎn)品名目、品級：__________________________________________________

　　二、質(zhì)量要求：________________________________________________________

　　三、產(chǎn)地規(guī)格要求：____________________________________________________

　　四、單價：扣除損耗，按照實際凈重結(jié)算，報每公斤單價_______。

　　五、拒絕標(biāo)準(zhǔn)：以小樣作為樣品，大樣必須符合小樣，否則以此作為拒絕標(biāo)準(zhǔn)。

　　六、數(shù)量：本次委托招標(biāo)數(shù)量為_______ 箱，以總量成交形式交割，送貨周期為一周(7天)，每隔一天送貨_______箱。具體數(shù)量如有增減，按實際要求送貨量結(jié)算。如超過總送貨量_______%，應(yīng)給予乙方合理備貨時間。

　　七、招標(biāo)方式：由甲方確定明標(biāo)或暗標(biāo)形式。

　　八、中標(biāo)結(jié)果：由甲方確定并通知乙方。

　　九、交貨地點及時間：貨物交付地點為_________________________。從_______年_______月_______日起到_______月_______日。水果每天早上_______點至_______點_______分。蔬菜_______點至晚上_______點到貨驗收。搬運費用乙方自負(fù)。

　　十、結(jié)算方式：第一批貨到后十五天結(jié)算，一周為一結(jié)算周期。乙方取得入庫驗收單后將復(fù)印件交給甲方，甲方收到民潤公司的貨款后準(zhǔn)時支付給乙方。

　　十一、擔(dān)保金的'收取、使用、返回：為確保競標(biāo)方嚴(yán)格執(zhí)行合同，甲方將向競標(biāo)方收取競標(biāo)保證金(標(biāo)的_______%)。如在交易過程中競標(biāo)方違約，甲方將根據(jù)違約程度部分或全部扣留保證金，并將扣除部分全部交由民潤公司補償損失。如交易正常進行，甲方在確定交易雙方貨、款兩清后一個工作日內(nèi)將保證金全部返回。若乙方未中標(biāo)則保證金在招標(biāo)結(jié)束后一個工作日內(nèi)退回。

　　十二、責(zé)任：甲方必須敦促乙方按時送貨，協(xié)助乙方將入庫驗收單復(fù)印件留存，并及時和民潤公司財務(wù)部核對，監(jiān)督______________公司準(zhǔn)時支付貨款。在整個交易過程中商品品質(zhì)由______________公司和乙方確定，甲方不對商品的品質(zhì)，以及由商品的品質(zhì)引起一切后果負(fù)責(zé)。

　　十三、招標(biāo)代理費：甲方每次向中標(biāo)方收取合同總額_______%的招標(biāo)代理費，每次結(jié)算時從貨款總額中扣除。

　　十四、其他事項：本合同在甲方通知乙方中標(biāo)后自動生效，不中標(biāo)則合同自動作廢。其他未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　甲方代表：_______ 乙方代表：_______

　　日期：___________ 日期：___________

產(chǎn)品合同篇5

　　甲方：_________ 地址：_________

　　乙方：_________ 地址：_________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》，本著互利互惠的原則，就甲方委托乙方配送貨物事宜，為了明確雙方的責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商，特簽訂本合同。

　　第一條運輸貨物（名稱、規(guī)格、數(shù)量）。嚴(yán)禁運輸國家禁運易燃易爆物品。

　　┌──┬──┬────┬──┬──┬──┐

　　│編號│品名│規(guī) 格│單位│單價│數(shù)量│

　　├──┼──┼────┼──┼──┼──┤

　　│ │ │ │ │ │ │

　　└──┴──┴────┴──┴──┴──┘

　　第二條包裝要求。甲方必須按照國家主管機關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)包裝貨物，沒有統(tǒng)一規(guī)定包裝標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則乙方有權(quán)拒絕承運。

　　第三條配送區(qū)域。_________地區(qū)及省內(nèi)各市縣城。

　　第四條合同期限。一年，從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，合同期滿后，經(jīng)雙方就合同約定價格再行協(xié)商，在同等條件下優(yōu)先續(xù)簽。

　　第五條運輸質(zhì)量及安全要求。乙方必須用符合甲方配送貨的車輛，為甲方實行優(yōu)質(zhì)、快捷、安全的b2b配送貨服務(wù)。保證甲方的貨物按規(guī)定、要求、時間保質(zhì)保量地配送至目的地。每天運輸前雙方議定運輸重量，超重時價格另定。第六條貨物裝卸責(zé)任。貨物的裝車工作由乙方負(fù)責(zé)，卸車工作由收貨人負(fù)責(zé)，在裝卸過程中發(fā)生的一切責(zé)任由裝、卸方承擔(dān)。

　　第七條收貨人領(lǐng)取貨物及驗收辦法。收貨人憑有效證件、單據(jù)（或憑據(jù)）與乙方對證驗收、領(lǐng)取貨物。

　　第八條收費標(biāo)準(zhǔn)與費用結(jié)算方式。

　　甲方收到乙方所提供的符合本合同約定的單據(jù)后，每二個月15日結(jié)算第一個月的費用。

　　第九條雙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)：

　　1、甲方的權(quán)利：

　�。�1）負(fù)責(zé)將貨物配齊，要求乙方按照約定的時間、地點、收貨人，把貨物配送到目的地。配送通知發(fā)乙方后，甲方需變更到貨地點或收貨人，或者取消通知，有權(quán)向乙方提出，但必須在貨物未運到目的地之前，并應(yīng)按有關(guān)規(guī)定付給乙方費用。

　�。�2）有權(quán)對乙方的配送貨過程進行監(jiān)督、指導(dǎo)。

　　（3）委托的貨物應(yīng)遵守國家有關(guān)法律規(guī)定，并符合包裝標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、甲方的義務(wù)。

　�。�1）按約定按時向乙方交付配送費用。

　�。�2）應(yīng)向乙方提供有關(guān)配送貨業(yè)務(wù)的相應(yīng)單據(jù)文件（產(chǎn)品、型號、數(shù)量、客戶準(zhǔn)確地址及電話號碼、聯(lián)系人等）。

　�。�3）指派專人負(fù)責(zé)與乙方聯(lián)系并協(xié)調(diào)配送貨過程中有關(guān)事宜。

　　（4）合同期內(nèi)，乙方是甲方省內(nèi)區(qū)域（包括市郊）的唯一配送商，未經(jīng)乙方同意，甲方不得另尋配送商，否則，乙方可解除合同。

　�。ǘ┮曳降臋�(quán)利和義務(wù)：

　　1、乙方的權(quán)利。向甲方收取配送費用。查不到收貨人或收貨人拒絕領(lǐng)取貨物，乙方就及時與甲方聯(lián)系，在規(guī)定期限內(nèi)負(fù)責(zé)保管并有權(quán)向甲方收取保管費用。

　　2、乙方的義務(wù)。

　�。�1）根據(jù)甲方的業(yè)務(wù)需要與發(fā)展，提供相應(yīng)的運輸能力，即提供不同的廂車。

　　（2）在約定的時限內(nèi)（見下表），將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發(fā)出貨物到達的通知。對托運的貨物要負(fù)責(zé)安全，保證貨物無短缺、無損壞。在貨物到達以后，按規(guī)定的期限，負(fù)責(zé)保管。到達時間標(biāo)準(zhǔn)表（當(dāng)天配送貨物都按當(dāng)天18：00開始計算）：

　　┌─────────┬──────────────┐

　　│ 地區(qū) │ 標(biāo)準(zhǔn)時間（小時） │

　　│ 地區(qū) │ 6 │

　　│ 省內(nèi)各市縣城 │ 24 │

　　└─────────┴──────────────┘

　�。�3）乙方應(yīng)在甲方指定的地點提取貨物，在裝貨過程中，乙方的駕駛員應(yīng)負(fù)責(zé)進行監(jiān)裝，對裝貨過程中的不當(dāng)操作有責(zé)任指出并糾正，乙方將貨物送往甲方指定的目的地和接收人，由收貨人、乙方司機雙方簽字蓋章確認(rèn)。交貨時如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品損壞或產(chǎn)品、數(shù)量、型號、規(guī)格不符等問題，乙方應(yīng)要求接收人注明，接收人所蓋印章應(yīng)為商家簽定的配送委托書規(guī)定的公章或收貨專用章，乙方憑甲方認(rèn)可的配送反饋單與甲方進行結(jié)算。

　　第十條違約責(zé)任。

　�。ㄒ唬┘追截�(zé)任。

　　1、不按時與乙方結(jié)算配送費用，每超一天償付給乙方當(dāng)月結(jié)算費用1%的違約金，但由于乙方提供的結(jié)算單據(jù)不及時除外。

　　2、因甲方原因，造成乙方的承運車不能及時返回，甲方應(yīng)根據(jù)當(dāng)次加付運費10%作為補償金。（規(guī)定卸貨時間為2小時）

　　3、甲方有負(fù)責(zé)為乙方營造良好的服務(wù)環(huán)境，如甲方員工在貨物配送過程中發(fā)生以下現(xiàn)象之一的，甲方應(yīng)向乙方支付違約_________元/次。

　�。�1）不按預(yù)約時間裝卸貨物。

　　（2）裝卸貨物當(dāng)中有野蠻裝卸行為，乙方指出，甲方工作人員不及時更改。

　　（3）甲方協(xié)調(diào)不到位，造成乙方被投訴。

　�。�4）甲方發(fā)錯貨，造成乙方承運貨物到達商場后，商場拒收，返程運費由甲方支付。

　　4、由于在貨物中夾帶、匿報危險貨物，而招致貨物破損、爆炸，造成人身傷亡的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切責(zé)任。

　�。ǘ┮曳截�(zé)任

　　1、乙方如送貨到達時間每晚于規(guī)定時間一天，應(yīng)向甲方支付當(dāng)次運輸費10%的`違約金（阻車、修路、交通管制除外），若乙方送達目的地錯誤，應(yīng)自費將貨物送達甲方要求的目的地，因此給甲方造成的損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　2、經(jīng)雙方確認(rèn)，貨物在運輸途中造成的破損、遺失、短缺等任何損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償，賠償值按批發(fā)價計算，且乙方不得擅自拆除貨物并重新包裝，因以上原因造成甲方違約或其他損失后，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　3、乙方有責(zé)任為甲方提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，如乙方員工在貨物配送過程中發(fā)生以下現(xiàn)象之一的（屬于乙方責(zé)任造成的），乙方應(yīng)向甲方支付違約金200元/次，同時乙方應(yīng)按本合同繼續(xù)履行合同。

　�。�1）不按時運送貨物，造成用戶投訴。

　�。�2）在運輸過程中，損壞貨物并強行留給用戶，造成用戶投訴。

　�。�3）在裝卸貨物中，司機刁難用戶，造成用戶投訴。

　　4、在符合法律和合同規(guī)定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失、短少、損壞的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。

　�。�1）不可抗力；

　�。�2）貨物本身的自然屬性；

　�。�3）甲方或收貨人本身的過錯。

　�。�4）在運送過程中，送錯貨物，造成用戶投訴。

　�。ㄈ┢渌�。

　　1、甲方僅支付乙方運費。在運輸途中發(fā)生的其他一切費用（如過路、過橋費等）全部由乙方負(fù)責(zé)，具體支付標(biāo)準(zhǔn)（詳見合同附件《價格表》）。

　　2、雙方不能以任何形式向公眾透露對方的商業(yè)機密，否則，由此引起的任何損失（如名譽受損、經(jīng)濟受損等）均由泄密方負(fù)責(zé)賠償。 3、不可抗力的原因，影響本合同不能履行或者部分不能履行或延期履行時，遇有不可抗力事故的一方，應(yīng)立即將事故情況通知對方，并詳細(xì)提供事故詳情及造成合同不能履行，或者部分不能履行，或者延期履行的理由及所有的相關(guān)文件資料。

　　4、一方違約，另一方有權(quán)以書面形式通知對方解除本合同或雙方簽定的其他合同、協(xié)議，合同自發(fā)出通知之日起 30天后解除，由違約方承擔(dān)違約責(zé)任。

　　5、自本合同生效之日起，甲乙雙方原先簽定的產(chǎn)品配送合同自動作廢。

　　6、本合同如有未盡事宜，應(yīng)由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成時，按下列第_________種方式解決：

　�。�1）向_________仲裁委員會申請仲裁；

　�。�2）向人民法院起訴。

　　7、本合同一式二份，合同雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

　　簽約代表：_________簽約代表：_________

　　開戶行：_________開戶行：_________

　　銀行帳號：_________銀行帳號：_________

　　電話：_________ 電話：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日